LNDD

ENREGISTREMENT

Codification : E-CE-01
Version: C
Date: 05/12/2005
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Formulaire d'ouverture de I'echantillon B

Demande faite par : VShSA . .1. .Q.C.X
Date :..£!../.../?.(./...?(!#/•
Identification des personnes presentes :

Le(s): $J..Jjfif l?0C 6 ,

letafutobdkl**^.

Destockage du flacon A : Date : Q3/.C&/.0!?. Heure : .J... h..A.2- Operateur : .tf?

Destockage du flacon B : Date :03j .OB./.Qfe Heure : .9... h.J.2- Operateur : ...1.2

Lieu de destockage : Chambre froide n°.55.

Conditions de stockage du flacon B : -80°C D -20°C +4°C D

Systeme: Versapak D BerlingerE^ Autre D N^B'.AAjtT.^.j?.^..'.

Nature du milieu biologique : {Jt%'(ff\ £:...:

Identification : Conformite par rapport au proces verbal de controle antidopage : Oui)*L Non D

Integrite des scelles : Oui)^ Non D

Validation (Signatures) :

US ADA 0251