rM.

Codification : E-AR-02
Version : C
Date: 28/06/2005
1/1

ACCUSE DE RECEPTION DE PRELEVEMENTS sans document de livraison

Cas d'un TRANSPORT AU LABORATOIRE par chauffeur sans document de livraison

Organisme :

Epreuve et lieu :

Date du controle :

UC1

-&/.?/•/

AY ClfJL

L2& 4 k

Nombre total d'echantillons recus : .....3.

Code du flacon Code du flacon Code du flacon

MM * J3

SSkJil

9 % A ?<

k

*Yo ^M

*M It C&2

Commentaires : ? -^9 U-^T'

Code du flacon

dkMB

A\._<rt«rfj

H

i'C

RECEPTIO N AU LABO RATOIRE

Dateetheure: «4o-« *?-•£"
Signature : fiy.

CaCh i et A RORATOmE NATIONAL
^SsTAGEDUDOPAGt

«■ °"> 4 jJ^MtSSSuMr * -cW

TRANSPORTEUR

Nom :

Signature :

avec to documents de la serie dans la salle de reception

USADA 0229