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Virinfopsr: V-iS/™

CoDforme(Q Don conforme

FICHE DESTINEE AU LABORATOIRE NATIONAL DE DEPISTAGE DU DOPA'

'^Joindre obligaloiremenl les PVet cettefiche avec les prelevements biohgigues !

??.

IdeotificatioD du mfidecin ayant effectue les prflivements :

Nom/Prcnom(enlettresmajiKpules):.„Bj!}.(kj)..'5.t4l^?-..(:.^

Adresse^ k...\Ao..MACi^

f4S^^--V--\^-'^"^ Ti\cphons:QSSO.SJ.LS(?^

IdeDtification des controles : fX^ En competition Q Hors Competition

Le contr61c a-t-il ite diligente par une D.R.J,S. : out []] non'Q si oui laquelle :

Federation :....'rl!?3?.C {J.C-.l .CrX.cAw^TTr?.

Nomdel'epreuve: \,U^^^..S^^r7±.nj^y:rr.\Q..A.if!)..iZ^^ .,

Ucu:....EOA.Z:S.M.E D3Xe:.J^.Jp±/.0£.

N° prelevements :

07

M a FQ I M □ FU I M □ FQ r M □ FQ

>nif«SlS.ii ngffi^il.,1 iii.lSti'^-'-'

□Urine QSang □Serum I DUrine OSang □Senim I UUrine aSang aSerud aUrine USang DSenitr

M^FQ

□Urine DSang DSemm

MCIFQ

□Urine DSang DSerum

M^FQ

DUrine DSang □Serum

MDFD

□urine DSang O Serum

MDFQ

□Urine DSang qSeruni

MDFD

□Urine □Sang^Seniml DUrine DSang DSe

MDFD

□Urine QSang □SeniiT

MDFD

ienirrj

Commentaires :

Trayabilite de la chaine du froid :

Trajet : Lieu de prelivemcnt/domicile (ou cabinet) :
Stockage sur le lieu de coUecte :

Ambiant □ +4°CO -20°CB

Ambiant Q +4°ca -20''C Q

Lieu de collecte fadresse-eii s'est effectue renlfevement des echanttUonsI :

Denomination (Domicile/cabinetTaboratoire....) : ..Mc~r.}^ .uL'i^y. U.^.Q..

Adresse: \0^i^..fKt■....'::^^Q^,^^.

Enlevement effectue le : lD.lAr}:4.0...£.

^ mi. im

Re? u au LNDD le :
Version du n/n/ims

USADA 0227