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ENREGISTREMENT

CodificidiotL ; E-TE^A

Veraioo ■. M

Dare: 13/D9/1005

mrm- nF SinVl PES ALIOUOTES POUR lA CONFDtMAnOW / CONTRE EXPERTlSEmGC

Echantillon :

Date

ae./rQ- QAI^^'^^'^[l"-^^lL^ Mode op^toiie d'extractiop : _iLjt -0\l O

g^OG pHmetn°-. ^

Temperature en °C I Valeuraffichfe

qjC^r^ iRefract n° ^

S.91

\-Q2^

Paraphe

Datcde tnise ^ I'ambiant de I'fchantilloii 1^2. CyO£>
Prise d'essai PE :

Heurc de mise i I'ambiant :

Q»^OS 1

HeuredelaPE:

fl If^^giC) Par^hei (^

Vol eau ajoute ( en mL)

SubstancejTP. REF SI ...)

"5

Code sol ref Cone sol ref

3H3

arcir.

E£E

KZDE-

m -o"^2.

ia^iisz

^^^-A^"^

iUDntaS

2D

^r^lal

^

iQnE

3

Volume pr61ev6 en nL

4. ID

^

^

®

Si

12.

Cone ref dam PE en |\fl /ml

LU

3£

32

1.

S.

2D

^

^

I

2C1

m

a

Operation 1 Uate

Lavage ggQ^Qfc

Evaporation ^gCyjOb

Incubation

Mise&pH

HydroJyse

Extraction

TiE

.gacaa

2?D^C&

Stockage

Heure d6but

)l^oX

n^'kP

Rfcup6r6 ST

Eak

i^^Q^

IdentUication du materiel utLtisr

Bain & sec n'

m^i

T(°C):

: ;iPftn.d

13^\2_

13Sd 'Ja^tiS

Evaporation

D^vation

Evaporation

Reprise

Stockage

?ra^Ch

saD^oe

Hi^50

16^0

i Code tampon: Tt<^0^0^-C^

\3'fl

J.S^33

ac'^co

;n^

DluenTyme: 17(0<Z/0(p
Etiive n° : ^

Paraphe

s:

cfe

DluNH40H:
RTn";
Gilsonn": 4-

Lieu :

Bain i sec n° ;

IV

<£

^

Derivation 1

Bain li sec a": 13

Micro onde

Code ou diu du r^actif

D^rivatioii 2

Bain i sec n° :

Dluriactif2:

ifl:O2ft«/0V (Cl

Bain a sec n" :

iSu : date limjtc iTutilisalicin

Cel enregistrement est & archiver dans le dossier de confirmation

USADA 0200

^•^