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ConforiiiefQ hod conformc D
N'fcirt:

FICHE DESXmEE AU LABORATOIRE NATIONAL DE PEPISTAGE DX! DOPA'^ ^^

<^JoindreobligatoirementlesPVetceneficheaveclesprelevementsbiologiques! ■

Trit^ntificariOD Aa mMecip ay ant effectu6 le« prfltvemepts : ^

Non>/Pr^omCenle.«smaj^.u..,-..M5..'9.4M.^X--C=«**^ '

,0/^*,.

^4$Ji?.....V..r.\^.-.^--^ miphonc -.(SSSOSLLU^

T^.„rifi..Hn» d« controlX ^ Ed compfiHtion DHofs Compitirion

Ucontr61ea-t-iUtediligentiparuneD.R.J.S.: oui D non-0 si oui laquelle :

Federation :....^ffi: ^^i ^'fc^

Nomderepreuve : .llU^^^.-^^rr^.'lJf^r:^^^--'^

Ueu:..M^.t..Zr.i.M.^ Date:..^tf./af:/.t?.6.

N° pr^levemcnts :

BUR994179

niiiniiiiiiiiiiiiiiiiioiiiiDii

MQFQ I
BUR9954-74'

iiiiiiiiniiuiiiiiniiiiiiiiin

MOFQ
BUR994178

MQFQ

□Urine □SangOSenim.

MQFQ

□Urine DSang 05^0101

MQFD

I aUrine DSanE QS^m

□Urine aSang OSdnjin

-M-Q FU

□Urine DSang OS^rum

MaFU

□Urine aSang aSeRiTn

r4

UUrliie □SangQSdfUirJ OUrine OSang □Serum

MQFa

□Urine □SangOSemiT

MOFQ

MQF^

□Urine aSans qSenim

M^F^

□Urine aSang □SerunI aUrine DSane □Semnr

u

rommentaires :

■^

Traipabilite de la chaine du froJd :

Trajet : Lieu de prelevement/domicile (ou cabinet) :
Stockage sur le lieu de coUecte :

AmbiantQ +4'CO -20=03

Ambianta ■M'-Ca -20X0

Tieu de collecte fadressfr^ s'est effectue I'enleve ment des echantillonsi :

Denomination (Domicile/cabinet/laboratoire....) : ...Ucrr-'i^—i^-^'^-^- fT.i).^..

Adrcsse: \f)^*c>..AU....Td:0£N^^^--..-'

.-y-.

Enlevement effectue

Re?uauLNDDle1../..

'ITW,

Version

n/2065

USADA 0022

-/S